🩷 Formulir Asesmen Hipnoterapi – Umum dan Islami

 

Formulir Asesmen Hipnoterapi – Umum dan Islami

1. Data Diri Klien

• Nama Lengkap:

• Usia:

• Jenis Kelamin:

• Pekerjaan:

• Nomor Kontak:

• Riwayat pendidikan/agama:

2. Masalah Utama (Presenting Problem)

• Apa yang ingin Anda ubah atau atasi melalui hipnoterapi?

• Sejak kapan masalah ini terjadi?

• Apa yang memicu atau memperparah kondisi ini?

• Sudah mencoba metode lain sebelumnya? (psikolog, obat, ruqyah, dll)

3. Dampak Masalah

• Sejauh mana masalah ini mempengaruhi kehidupan Anda?

• Emosi

• Hubungan

• Pekerjaan

• Ibadah

• Kesehatan

• Lainnya: ___________

4. Tujuan Terapi

• Apa perubahan atau hasil yang Anda harapkan setelah sesi hipnoterapi?

• Jika masalah ini hilang, seperti apa hidup Anda?

5. Riwayat Psikologis & Medis

• Apakah Anda pernah didiagnosis gangguan mental/psikologis?

• Apakah Anda sedang dalam pengobatan medis atau terapi lain?

• Apakah Anda memiliki riwayat trauma berat?

6. Keyakinan & Spiritualitas

• Seberapa penting peran agama/keimanan dalam hidup Anda?

• Sangat penting

• Penting

• Biasa saja

• Tidak penting

• Apakah Anda ingin terapi disesuaikan dengan nilai-nilai Islam?

• Ya

• Tidak

• Apakah Anda merasa terpisah dari Tuhan dalam kondisi sekarang?

7. Sumber Daya Internal

• Sebutkan 3 kekuatan diri Anda:

• Apa hal yang paling membuat Anda tenang?

• Siapa orang yang paling mendukung Anda?

8. Tingkat Sugestibilitas (opsional)

• Apakah Anda mudah terbawa emosi saat menonton film atau mendengar cerita?

• Apakah Anda mudah fokus pada satu hal?

• Apakah Anda sering mengalami imajinasi yang kuat?

⸻

Persetujuan & Pernyataan

Saya menyadari bahwa hipnoterapi bukan pengganti diagnosis medis/psikologis profesional. Saya memberikan izin kepada terapis untuk melakukan sesi berdasarkan informasi yang telah saya isi.

Nama: ____________________

Tanda Tangan: ____________________

Tanggal: ____________________

⸻